2021最新整理佛山医保门特病种续审全攻略

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佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》于2021年1月1日起正式实施

一、哪些病种需要续审?

答:目前佛山市有61个门特病种,其中26个病种设置了有效期,参保人在有效期结束后仍需继续治疗该病种的,应在规定时间内办理续审;其余35个病种是长期有效的,无需办理续审。

具体有哪些病种?请看下表↓↓↓

表1:需要续审的病种

  *标注红色的病种自2021年1月起按上表调整有效期,请注意。

表2:不需要续审的病种

  二、何时办理续审?

在对应病种的有效期结束前30日内续审就可以了。

案例1:小王2021年前就申请了“慢性乙型肝炎”病种,按照新办法规定该病种有效期为2年,即从2021年1月1日至2022年12月31日有效,因此小王到2022年12月才需办理续审。

案例2:小张2021年申请了“活动性肺结核”病种,自9月13日生效,由于该病种有效期是1年,即从2021年9月13日至2022年9月12日有效,因此小张需在2022年9月12日前30日内办理续审。

三、如何办理病种续审?

续审手续与首次申请病种时的手续是一样的,具体如下:

  四、如何查询病种续审结果?

可在办理病种续审申请后的3个工作日后持社会保障卡(或有效身份证明)到区内各定点医疗机构社保驻院医管办、各镇(街)社保办事处查询。

五、病种费用报销有限额吗?具体怎么计算?

每一个门特病种都有对应的年度报销限额。当年内的病种费用报销限额须按待遇生效月份进行折算。

案例1:小华在2021年前就申请了“恶性肿瘤(非放化疗)”病种,该病种的有效期是2年,报销额度是15000元/年,因此他2021年1月至12月的病种报销限额是15000元,2022年1月至12月的病种报销限额也是15000元。

案例2:小安2021年申请了“肝脏移植术后抗排异治疗”病种,自10月生效,该病种的有效期是2年,报销额度是72000元/年,因此他2021年10月至12月的病种报销限额是18000元,2022年1月至12月的病种报销限额是72000元,2023年1月至9月的病种报销限额是54000元。

年内同时患两种或以上门特病种且均在有效期内的,以限额标准最高的病种确定年度限额标准

案例3:老李申请了肾病综合征(年度报销限额5500元)和糖尿病(年度报销限额5000元)两个病种,以肾病综合征确定年度报销限额,因此他治疗这两个病种费用的年度报销限额为5500元。

温馨提示

1、未在病种有效期结束前办理续审的参保人,可在有效期结束后30日内(含第30日)补办续审,病种待遇从有效期满后次日起恢复生效。

2、泌尿系结石门诊体外碎石、白内障门诊手术治疗、活动性肺结核、丙型肝炎(HCV RNA 阳性)、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗病种的年度限额标准及报销比例单独计算,与其他病种不关联。

3、年度中途核准“恶性肿瘤(放疗)”门特待遇的参保人,当年度的报销限额不折算。

PS:以上例子仅供参考,具体情况以相关政策规定为准

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