2021最新整理广州城乡居民医保报销范围

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参保人可按规定享受普通门诊、住院、门诊特定病种(含一类门诊特定病种及二类门诊特定病种)、指定单病种以及符合生育政策规定的生育医疗待遇。

  普通门诊待遇范围标准

参保人在选定的定点医疗机构进行普通门诊就医,发生的属于广州市社会医疗保险普通门诊药品目录范围内的基本医疗药费,由统筹基金按以下规定支付:

2021广州城乡居民医保待遇标准一览

 一类门诊特定病种待遇范围标准

目前,广州市一类门诊特定病种有以下27种:

2021广州城乡居民医保待遇标准一览

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参保人患有上述一类门诊特定病种的,经指定定点医疗机构确诊并审核确认后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,属于一类门诊特定病种药品目录及诊疗项目目录范围的药品及诊疗项目费用,由基金按规定比例支付,参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:

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二类门诊特定病种待遇范围标准

统筹基金支付二类门诊特定病种基本医疗费用,应当符合广州市社会医疗保险二类门诊特定病种药品目录及诊疗项目目录范围。二类门诊特定病种为40种。

1二类门诊特定病种的类别及审核确认

除急诊留观外,其余病种都须审核确认,一般情况下,审核确认业务都在定点医疗机构完成。

*经确认的参保人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构(简称“选定医院”)。选定医院一经确定,原则上审核确认有效期内不得变更。但参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的,可到广州市医保经办机构办理变更手续。其中,分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

*未经指定定点医疗机构确诊并审核确认的门诊特定病种医疗费用,与所确诊的门诊特定病种不相关的医疗费用,以及在非选定医院就医发生的门诊特定病种基本医疗费用,统筹基金不予支付。

2二类门诊特定病种待遇标准

(1)急诊留院观察起付标准按参保人在三级定点医疗机构住院起付标准确定,每一保险年度计算1次。急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的,其医疗费用并入住院医疗费用中,统一按相应的住院标准结算。

(2)家庭病床起付标准按参保人在一级定点医疗机构住院起付标准确定,每90日计算1次。家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定。

(3)其他二类门诊特定病种不设起付标准,按参保人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

*重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录,按不高于每人每年250000元(含250000元)的标准纳入广州市社会医疗保险统筹基金支付范围。

*最高支付限额以上费用统筹基金不予支付。

 门诊诊查费待遇范围标准

参保人按社会保险相关就医管理规定在指定定点医疗机构(名单公布于广州市医疗保障局政府网页)门诊就医时,每诊次发生的“门诊诊查费”(包括普通门诊诊查费、急诊诊查费、专家门诊诊查费,下同)纳入社会保险基金支付范围,支付限额标准为每人每诊次最高7元,不足7元按实际发生金额支付,超出部分社会保险基金不予支付。“门诊诊查费”不纳入参保人的普通门诊、门诊特定病种、城乡居民产前门诊检查、门诊接种狂犬病疫苗相应待遇限额计算。

 门诊接种狂犬疫苗待遇范围标准

门诊接种狂犬疫苗,统筹基金按参保人相应的住院基本医疗费用支付比例支付,不设起付标准,每人每年最高支付200元。

产前门诊检查待遇范围标准

参保人在符合生育政策规定的生育期内,可在广州市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查。统筹基金支付产前门诊检查的具体项目,参照广州市生育保险规定的诊疗项目执行,不分甲、乙类,统筹基金按50%标准支付,统筹基金支付限额为每人每孕次300元。

  住院待遇范围标准

1.住院医疗费用中,个人应负担费用

①自费费用。

②医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保人先自付部分比例以及超限额标准的费用。

③超出住院检验检查费限额部分的费用。

④起付标准及以下费用。

⑤共付段自付费用。

⑥统筹基金年度累计最高支付限额以上的费用。

2.参保人每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准、共付段统筹基金支付比例为:

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3住院床位费每床日结算标准

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4住院检验检查费限额

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【注意事项】

1.住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天的,须再支付一次起付标准费用。

2住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须由个人支付。

3.出院后因病情需要,符合入院标准的可再次入院治疗,与出院时间长短无关。

4.符合生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用,按照广州市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行,但支付标准按上述规定执行。

5参保人因精神病在广州市精神病专科医疗机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的,无需支付起付标准,不设检验检查费用最高支付限额。

(八)统筹基金年度累计最高支付限额

在一个城乡居民医保年度内,参保人住院、指定单病种、门诊特定病种、普通门诊以及符合生育政策规定的生育医疗费用,统筹基金年度累计最高支付限额为缴费基数的6倍。2021城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额为281760元。

大病保险待遇范围

  参保人无需另行缴费,还可在享受城乡居民医保待遇的基础上享受大病保险待遇:

(一)属于城乡居民医保统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用,全年累计18万元以上(不含18万元)、36万元及以下部分,由大病保险资金支付60%;全年累计36万元以上、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分,由大病保险资金支付75%。

对享受广州市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员,全年累计个人自付费用3500元以上(不含3500元)、城乡居民医保统筹基金最高支付限额及以下部分,由大病保险资金支付80%。

(二)全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的部分,由大病保险资金支付90%。

在一个城乡居民医保年度内,大病保险资金累计支付参保人员基本医疗费用的年度最高限额为40万元。连续参加广州市城乡居民医保2年及以上的参保人员,大病保险资金年度最高支付限额提高至45万元。对享受广州市医疗救助医疗费用减免待遇的参保人员,不设大病保险资金年度最高支付限额。

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